药 品 不 良 反 应 呈 报 表 格 - 网 上 呈 报

1. 在填写本表格前，请参阅「医护人员药品不良反应呈报指引」(http://www.drugoffice.gov.hk/adr.html) 及「药剂业界药品不良反应呈报指引」(http://www.drugoffice.gov.hk/adr_industry.html)。
2. 药品不良反应一般指对药剂制品(即药品或疫苗)与用药目的无关的有害反应。
3. 如初生婴儿或幼童的药品不良反应可能与母亲有关，请呈交有关母亲的另一份报告。
4. 请在下列各部分提供资料。
5. 病人全名或任何形式的个人身分标识符，如身份证号码及住院编号，不应填写在呈报表格上。
6. 呈报者的个人资料将会绝对保密，请细阅收集个人资料的用途声明。
7. 如所提供的空位不足够，请开新纸填写额外资料。
8. 如有问题，请致电2319 2920与卫生署药物办公室临床试验及药物警戒分组联络。