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藥 品 不 良 反 應 呈 報 表 格 - 網 上 呈 報
 
** 如欲呈報接種新冠疫苗異常事件，請勿使用此表格。

第一部分：病人資料
輸入簡稱或貴機構的檔案編號(請細閱以下指示5):
性別： 男 女      懷孕 否 是 不清楚
體重(如知道)： 公斤
出生日期: / / (年/月/日) 或年齡(對上一次生日時的年齡):
種族: 中國人 亞洲人 (非中國人) 非洲人 白種人 歐亞人 不清楚
其他
 

第二部分：有關藥品不良反應的資料
最初出現藥品不良反應的日期: / / (年/月/日)
不良反應的說明：
不良反應的類別(供疫苗有關不良反應用):
過敏反應 局部反應 全身反應 神經系統疾病
嚴重程度 (如合適，可選擇多於一個)：
危及性命 延長住院期
住院日期： / / (年/月/日) 不需住院
化驗結果 (如適用):
藥品不良反應出現前施用的所有藥品
或疫苗資料
(請填寫商品名稱，
並以星號*標示懷疑涉事的藥品) 		每日劑量
(疫苗則填寫針數, 如
第一針白喉、破傷風、
百日咳混合疫苗) 		給藥途徑 開始
用藥日期 		停止
用藥日期 		使用原因
 

第三部分：治療及結果
藥品不良反應的治療： 沒有
有, 詳情(請包括劑量、用藥次數、途徑及時期):
化驗結果 (如適用):

結果： 康復 日期： / / (年/月/日)
尚未康復 不詳
死亡 日期： / / (年/月/日)
後遺症: 沒有
有: 持續殘疾 胎兒缺陷 重要醫療症狀
詳情:
備註：(例如：過敏、病歷包括肝腎問題、吸煙、飲酒等)：
 
其他資料:
 

第四部分：呈報者資料（請細閱以下指示6）
姓名：
任職於: 私營 機構 公營
職業: 醫生 中醫師 牙醫 藥劑師 護士
其他
聯絡地址：
電話號碼：
傳真號碼：
電郵地址：
同時呈報此報告予: 製藥商 分銷商/入口商 其他
呈報日期：
 
請細閱以下指示：
  1. 在填寫本表格前，請參閱「醫護人員藥品不良反應呈報指引」(http://www.drugoffice.gov.hk/adr.html) 及「藥劑業界藥品不良反應呈報指引」(http://www.drugoffice.gov.hk/adr_industry.html)。
  2. 藥品不良反應一般指對藥劑製品(即藥品或疫苗)與用藥目的無關的有害反應。
  3. 如初生嬰兒或幼童的藥品不良反應可能與母親有關，請呈交有關母親的另一份報告。
  4. 請在下列各部分提供資料。
  5. 病人全名或任何形式的個人身分標識符，如身份證號碼及住院編號，不應填寫在呈報表格上。
  6. 呈報者的個人資料將會絕對保密，請細閱收集個人資料的用途聲明。
  7. 如所提供的空位不足夠，請開新紙填寫額外資料。
  8. 如有問題，請致電2319 2920與衞生署藥物辦公室藥品不良反應及疫苗接種異常事件分組聯絡。
 
(06/2021修訂)
 
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